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Medikationsfehler

Definition
Ein Medikationsfehler ist ein Fehler bei der Verordnung, Ausgabe oder Anwendung eines Arzneimittels, unabhängig davon, ob ein solcher Fehler nachteilige Konsequenzen hat oder nicht.1,2,3,4,5
Parenterale Medikationsfehler sind ein hohes Sicherheitsrisiko auf Intensivstationen und stellen ein schwerwiegendes Problem im Gesundheitswesen dar.6,7,8  Medikationsfehler führen in einer bereits kritisch kranken Population nachweislich zu erhöhter Morbidität und Mortalität. 9

Ursachen
Die meisten Medikationsfehler entstehen nicht in Notfallsituationen, sondern bei der Ausführung klinischer Routineaufgaben. Die Fehlerquelle kann auf jeder Stufe des Prozesses liegen, angefangen von der Verordnung einer Infusion bis zu ihrer Verabreichung. Zwei Hauptfaktoren erhöhen das Vorkommen von Medikationsfehlern: 

  • Arbeitsbelastung des Pflegepersonales
  • Größe der Station (Komplexität der Organisation)10

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Referenzen:
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1 Craven DH, Hirnle CJ 2007
2 Cousins DH, Sabatier B, Begue D, Schmitt C, Hoppe-Tichy T 2005
3 Douglas JB, Hedrick C 2001
4 Friedman AL, Geoghegan SR et al. 2007
5 Williams DJP 2007
6 Calabrese AD, Erstad BL, Brandl K, Barletta JF, Kane SL, Sherman DS 2001
7 Rothschild JM, Landrigan CP, Cronin JW, Kaushal R, Lockley SW, Burdick E et al. 2005
8 Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno RP, Dolanski L, Bauer P et al. 2006
9 Garrouste-Orgeas M, Timsit JF, Vesin A, Schwebel C, Arnodo P, Lefrant JY et al. 2010
10 Mc Dowell S, Mt-Isa S, Ashby D 2010